Notre projet gériatrique

La prise en charge des patients âgés nécessite un accompagnement spécifique pouvant relever d’un service de gériatrie. C’est l’existence d’une fragilité physique, psychique, socio-économique, ainsi que le risque d’une perte d’autonomie et de dépendance qui nécessitent une approche pluridisciplinaire. Aussi, la spécificité du projet gériatrique du Val de Lys propose des soins centrés sur le patient. Le projet de soins personnalisé est établi en fonction des besoins individuels de chaque patient à partir des éléments fournis par le médecin ayant sollicité l’admission en SSR, médecine, hôpital de jour ou soins palliatifs et du bilan réalisé à l’entrée du patient.

Il précise notamment :

o             Les objectifs de soins médicaux, curatifs et/ou palliatifs. 

o             Les objectifs de rééducation / réadaptation personnalisée

o             Les objectifs de sortie en termes d’orientation (retour à domicile, HAD, EHPAD, …)

 

Une évaluation périodique de la progression du patient dans l’atteinte de ses objectifs est réalisée afin de réajuster le projet thérapeutique si nécessaire. Ce réajustement est fait en réunion hebdomadaire de synthèse avec toute l’équipe.

 

Les unités de SSR accueillent les patients suivants :

-  stables mais dont le risque de décompensation nécessite la proximité d’un plateau technique, et d’une compétence pluridisciplinaire, en s’appuyant sur la possibilité d’être ré-accueillis dans l’unité de court séjour, si cela était nécessaire (service de provenance ou de médecine gériatrique Clinique de la Victoire à Tourcoing) ;

-  présentant des troubles cognitifs ou psycho-comportementaux, avec une prise en charge soignante pour assurer la continuité des soins.

 

Le service de SSR permet également de répondre à une demande de prise en charge à vocation gériatrique pour les personnes suivantes :

-  relevant d’une évaluation gériatrique globale, médicale, psychologique, fonctionnelle, sociale, permettant de construire un projet dynamique

- relevant d’une prise en charge oncogériatrique (prise en charge des cancers chez les personnes âgées)

- en unité de répit ou de soins de suites palliatifs, là encore dans une continuité de filière

-  présentant des troubles psycho-comportementaux, dans le cadre des bilans cognitifs réalisés par la neuropsychologue, et en lien avec le service de consultation et d’hôpital de jour gériatrique

 

La mise en œuvre du projet thérapeutique hors SSR est facilitée par le partenariat important développée notamment avec le service de médecine gériatrique de la Clinique de La Victoire et sa proximité immédiate. Elle s’articule principalement autour des missions de l’assistante sociale qui accompagne le patient et son entourage, en collaboration avec le médecin traitant, à la préparation du retour à domicile ou d’une orientation vers un lieu de vie adapté.  Cette prise en charge inclut la mise en place de dispositifs de soutien existants, tels que les aides à domicile et les allocations spécialisées, en partenariat avec les réseaux, EHPAD, et autres établissements de soins et acteurs de santé cités précédemment.